指南背景与目标

• 辅助生殖技术重要议题
  • 优化胚胎移植方案
  • 提高临床妊娠率
  • 保障母婴安全
• 指南目标
  • 提高胚胎移植成功率
  • 减少移植失败和并发症
  • 提供最佳治疗方案
• 目标使用人群
  • 生殖医学医师
  • 胚胎学家
  • 妇产科专业人员
• 目标获益人群
  • 计划或接受辅助生殖治疗的不孕症夫妇
  • 需个体化移植策略的特殊病例

推荐意见和专家建议

晚卵泡期孕酮升高移植策略

• 晚卵泡期孕酮水平升高影响
  • 降低新鲜周期胚胎移植临床妊娠率
  • 临界值未达成共识，需综合判断
• 孕酮水平0.8 - 1.5μg/L
  • 优先选择囊胚移植
  • 减少周期取消率，优化结局
• 孕酮水平>1.5μg/L
  • 取消新鲜周期移植，全胚冷冻
  • 不影响累积妊娠率
• 孕酮升高影响IVF结局
  • 孕酮＞1.5μg/L，临床妊娠率、活产率降低
  • 提示子宫内膜容受性受影响
• 推荐意见
  • 孕酮＞1.5μg/L，取消新鲜周期移植，全胚冷冻后冻胚复苏移植
  • 证据等级低或极低，需结合临床决策

选择性单胚胎移植（eSET）推荐

• 多胎妊娠风险与费用
  • 增加母体、胎儿和新生儿并发症风险
  • 提高产科和儿科直接医疗费用
  • 产生误工、药物和育儿等间接费用
• 移植数量决策因素
  • 不基于既往ART失败史、不孕年限和既往孕产史
  • 不基于女方年龄
  • 不基于子宫内膜特征
  • 不基于胚胎评分
• 特殊人群eSET原则
  • 卵巢正常反应人群
  • 接受供卵助孕的患者
• 不同人群建议
  • 卵巢正常反应人群：建议eSET
  • 卵巢高反应人群：新鲜周期选SET
  • 卵巢低反应人群：沟通后移植不超两个胚胎
  • 接受供卵助孕患者：遵守eSET原则
• 减胎建议
  • 不建议移植多胚胎后减胎替代eSET
  • 已发生多胎妊娠可考虑减胎

卵裂期胚胎还是囊胚移植

• 预后良好人群
  • 新鲜周期囊胚培养及移植
  • 提高活产率和临床妊娠率
  • 可能增加多胎妊娠率
  • 不增加流产率
  • 增加累积临床妊娠率
  • 新鲜周期囊胚移植优势
    • 活产率、临床妊娠率高
    • 可能增加MPR，不增加流产率
    • 玻璃化冷冻时增加cCPR
  • eSET策略下单囊胚移植优势
    • 临床妊娠率、持续妊娠率和活产率高
    • 不增加流产率、MPR和异位妊娠率
• 预后不良人群
  • 根据第3天胚胎情况谨慎考虑囊胚培养
  • 降低剩余胚胎冷冻率
  • 升高无胚胎移植风险
  • 囊胚移植弊端
    • 剩余胚胎冷冻率降低
    • 无胚胎移植风险升高
  • 谨慎考虑囊胚培养
• 囊胚移植对产科和围产结局影响
  • 新鲜囊胚移植增加极早产和大于胎龄儿风险
  • 冷冻囊胚移植增加早产和大于胎龄儿风险，降低小于胎龄儿风险和围产儿死亡率
• 囊胚移植与卵裂期胚胎移植的围产结局差异
  • 新鲜囊胚移植：单胎妊娠极早产和LGA风险升高
  • 冷冻囊胚移植：单胎妊娠早产和LGA风险升高，SGA风险和围产儿死亡率降低
• 囊胚移植影响
  • 影响患者单胎妊娠后部分产科和围产结局

胚胎移植超声引导推荐

• 超声监测下胚胎移植是否结局更优
  • 经腹部超声引导优势
    • 提高临床妊娠率和活产率
    • 与盲法移植相比，不降低流产率和异位妊娠率
    • 与经阴道超声临床结局相似
• 推荐常规使用经腹部超声引导，可提高临床妊娠率和活产率
  • 与盲法移植比：提高临床妊娠率、持续妊娠率或活产率，不降低流产率和异位妊娠率
  • 与经阴道超声比：临床妊娠率、持续妊娠率或活产率相似

对于RIF、薄型子宫内膜患者是否需要辅助内膜准备方案

• GnRH - a降调节
  • 改善RIF患者胚胎移植结局
  • 对薄型子宫内膜患者无明显影响
  • RIF患者：改善胚胎移植结局
  • 薄型子宫内膜患者：无明显影响
• 生长激素
  • 改善RIF患者胚胎移植结局
  • 提高薄型子宫内膜患者内膜厚度和妊娠结局
  • RIF患者：改善胚胎移植结局
  • 薄型子宫内膜患者：提高内膜厚度，改善妊娠结局
• 宫腔内灌注
  • 富含血小板血浆、G - CSF、hCG、PBMC、地塞米松改善RIF患者结局
  • 富含血小板血浆、G - CSF、hCG改善薄型子宫内膜患者结局
  • PRP
    • RIF患者：改善胚胎移植结局
    • 薄型子宫内膜患者：改善妊娠结局
  • G - CSF
    • RIF患者：改善胚胎移植结局
    • 薄型子宫内膜患者：改善妊娠结局
  • hCG
    • RIF患者：改善胚胎移植结局
    • 薄型子宫内膜患者：改善妊娠结局
  • PBMC：改善RIF患者胚胎移植结局
  • 地塞米松：改善RIF患者胚胎移植结局
• 子宫内膜搔刮
  • 改善RIF患者妊娠结局，失败次数越多获益越大
  • 改善RIF患者妊娠结局，既往失败次数越多，获益越大

全胚冷冻策略专家建议

• 输卵管积水患者
  • 推荐全胚冷冻策略
  • 建议使用全胚冷冻策略，治疗及移植方案需个体化
• RIF患者
  • 全胚冷冻对累积妊娠结局影响待研究
  • 全胚冷冻策略能否改善累积妊娠结局尚需研究
• 宫腔积液、息肉、内膜薄患者
  • 全胚冷冻提供处理时间，但优势缺乏高级别证据
  • 宫腔积液、息肉/回声不均匀、子宫内膜薄患者：全胚冷冻提供处理内膜问题时间，但直接优势缺乏高级别证据
• 子宫内膜异常情况及影响
  • 超声提示息肉/回声不均匀：在不孕人群常见，息肉影响胚胎植入，降低IVF成功率，切除手术可降低流产风险、提高活产率，宫腔粘连风险低
  • 子宫内膜薄：是影响着床重要因素，过薄与活产率低显著相关，尚无统一定义，测量受多种因素影响，准确性和可重复性有局限
  • 宫腔积液：全胚冷冻可为处理内膜问题提供时间窗口
• 全胚冷冻策略分析
  • 潜在优势：理论上可在胚胎冻存期间处理内膜问题、改善环境，提高妊娠及活产率
  • 证据情况：相较于新鲜移植的直接优势缺乏高级别证据支持
• 临床决策建议
  • 个体化决策，先处理基础疾病，如处理积液、切除息肉、增厚内膜

指南相关问题与建议

• 指南局限：推荐意见证据质量低，高质量研究有限，特殊人群诊治标准不统一
• 未来研究：加强高质量前瞻性研究与长期随访，建立动态更新机制，融入患者价值观与临床经验